中医辨证治疗慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指胰腺反复发作性或持续性炎症病变，使胰腺腺泡组织逐渐为纤维组织代替，造成胰腺功能的严重破坏，出现食物消化明显障碍。病人多有反复发作的上腹痛，疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐，吃油腻食物后
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上腹部饱胀不适、腹泻，并常因饮食减少而致体重逐渐下降。本病归属于中医学“胃脘痛”、“腹痛”及“胁痛”的范畴。
慢性胰腺炎近年来有明显增多趋势，常见于暴饮暴食、过嗜厚味、酗酒过度者，也可因精神因素诱发，个别也有发病原因不明者。常是急性胰腺炎反复或持续慢性发作导致胰管梗阻，或慢性酒精中毒所致。
一、诊断要点
长期的消化不良，消瘦，反复发作的上腹部疼痛，并向背部、两胁、肩胛等处放射，常因饮酒、饱食或劳累而诱发。血、尿淀粉酶增高，大便中有脂肪球。上述症状排除了其它消化道疾病，即可作出临床诊断。有选择性地拍胰腺X线片、B超检查和内分泌检查，可协助确诊。
二、辨证论治
1．肠胃积热
外邪入里化热，或过食辛辣厚味，湿热食滞交阻，结聚于里，气机不和，腑气不通。临床症见腹部胀痛而拒按，胃脘部痞塞不通，恶心呕吐，口干，大便秘结。舌质红，苔黄燥，脉滑数。治宜清热化湿，通里攻下。方用清胰汤合大承气汤加减：柴胡10g，枳壳10g，黄芩12g，黄连6g，白芍12g，木香6g，银花30g，玄胡12g，生大黄(后下)10g，芒硝(冲服)10g，厚朴12g。
2．肝胆湿热
外邪内侵或饮食不调，以致湿热蕴结于肝胆，使其失于疏泄条达。临床症见胃脘、两胁疼痛，厌食油腻，发热，恶心，身重倦怠或黄疸。舌苔黄腻，脉滑数。治宜疏肝泄胆、清热利湿。方用清胰汤合龙胆泻肝汤加减：龙胆草15g，茵陈30g，生山栀15g，柴胡15g，黄芩12g，胡黄连10g，白芍12g，木香6g，生大黄(后下)10g，金钱草30g，苡仁30g，苍术10g，焦三仙各10g。
3．脾虚食滞
素体脾胃虚弱，复因暴饮暴食，脾运不及，肠胃受伤，食积停滞，气机失畅。临床症见脘闷纳呆，食后上腹部饱胀不适，泄泻，大便酸臭或有不消化食物，面黄肌瘦，倦怠乏力。舌淡胖，苔白，脉弱。治宜健脾化积，调畅气机。方用清胰汤合枳实化滞丸加减：焦白术20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳实10g，银花30g，黄芩10g，柴胡10g，泽泻20g，陈皮10g，苡仁30g，木香6g。
4．瘀血内结
久病入络，导致瘀血内结，气机不通。临床症见脘腹疼痛加剧，部位固定不移，脘腹或左胁下痞块，X线片或B超发现胰腺有钙化或囊肿形成。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。治宜活血化瘀，理气止痛。方用少腹逐瘀汤加减：香附10g，元胡15g，没药10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黄15g，五灵脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黄芩10g，丹参30g。
三、典型病例
例1．赵某，女，52岁，2000年4月23日初诊。素体肥胖，5年前患慢性胆囊炎、胆石症，因反复发作于1999年6月17日行胆囊切除术，恢复正常后出院，半年后因劳累而渐觉脘腹作胀，中脘时有刺痛并引及左胁，进食油腻更甚，大便溏臭。2000年4月9日因上腹部疼痛加剧、恶心呕吐而住院。血清淀粉酶为229μ(西氏法)，CT示胰头周围约4～5cm处影象模糊，诊断为慢性胰腺炎。经西医保守治疗症状改善不明显要求中医治疗。
患者精神萎糜，面目虚浮，脘腹隐隐锥刺样疼痛，时轻时重，饮食难咽，脐上压痛明显，可触及质地中等之包块，舌苔白腻，边有明显齿印，两侧瘀斑显现，舌下瘀筋毕现，脉虚而涩，诊为正虚血瘀。目前急在扶正，先予扶脾和胃法。处方：炒党参15g，炒白术15g，茯苓20g，姜半夏9g，干姜3g，佛手12g，炒麦芽15g。上方服6剂后胃纳渐开，脾运日强，脘胁刺痛稍减，舌苔白腻前部薄，舌边瘀斑仍在，脉濡，沉取则涩。此乃血府有瘀之象，治宜健脾益气合用血府逐瘀汤，服10余剂后疼痛消失，后随症施治月余，诸症悉平。
例2．陈某，男，35岁。2001年6月19日因暴饮暴食，于当晚约11时因急性腹痛急诊住院，西医诊断为急性胰腺炎。经救治后，28日要求中医会诊。该患者面色萎黄，脘胁如刀割针刺样疼痛，进少量半流质食物亦腹胀欲吐，大便3～4日一行，量少且溏臭。舌苔黄厚腻，舌边尖红而有齿印，脉沉细。B超示胰头周围较模糊，诊为慢性胆囊炎兼有泥沙样结石。此乃暴食酗酒，湿热郁结于肝胆脾胃，升降失常。治以疏肝利胆缓下法。处方：茵陈30g，炒山栀12g，制大黄6g，黄芩12g，金钱草30g，柴胡9g，川楝子9g，姜半夏12g，竹茹10g，生甘草6g。上方服至第5剂后，泻下黑绿色泥水样大便，此后数天症状迅速消失。复查B超示：胆囊泥沙样结石已不明显，胰头影像渐见清晰。后继用缓下、疏肝、健脾、养胃诸法辨证施治，2周后收效出院。嘱患者不要暴饮暴食、过食肥甘厚味及酗酒过度。随访1年余，未见复发。
四、体会
本病病机常为虚实兼杂，但有所侧重。偏实者，肝胆湿热，胃失和降，治宜清肝利胆、和胃缓下，重在通腑，但收效则在柔肝健脾益胃法；偏虚者，脾馁肝横，气血瘀滞，治宜扶脾柔肝、益气祛瘀，收效在健脾柔肝、益气祛瘀法。现代研究也认为中药对于胰腺炎的治疗，能发挥多方面的作用，其中大黄、黄连、黄芩、白芍能抑制胰酶活性；大黄、银花、连翘、黄芩、黄连、蒲公英除具有抗菌作用外，还具有明显的抗内毒素作用；大黄、丹皮、赤芍、延胡索能改善微循环，增加胰腺血液灌注量；大黄还具有明显的抑制疼痛作用，柴胡、木香、延胡索具有利胰作用。