冠心病心绞痛中医辨证论治

冠心病心绞痛，其临床表现与中医心阳不振、气滞血瘀等引起的症状极为相似。因此中医把它归属于“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。兹就该病的中医辨证论治分述如下。
1病因病机
本病多因中老年脏腑功能渐衰，高粱厚味损伤脾胃，或七情内伤所致气滞、血瘀、痰浊内生，使脉络不通，不通则痛而发病〔1〕。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为：“胸痹”的主要表现为胸中气塞，心痛，短气，其病理关键为胸部的“阳气”极虚所致；故临床上往往表现出本虚标实之病证〔2〕。本虚以脏气亏虚为主；标实以血瘀痰阻为多见。脏气亏虚以心气虚为主。心气虚可进而导致心阳不足，阳气亏损，鼓动无力，清阳失展，血行滞涩，不通则痛。心痛病位在心，其本在肾。肾为先天之本，心肾二脏以经络相连。肾阴不足，不能上济于心，阴虚生内热，热结于里，熬煎血液而成瘀滞，阻于心脉，心失所养，而致心痛；肾阳不足，心失温煦，亦可致心阳不足，鼓动无力，而成瘀滞。血瘀痰阻，又以血瘀为多见，因寒凝、热结、痰阻、气滞、气虚等因素皆可致血脉郁滞，而为瘀证，血瘀停着不散，心脉不通，故疼痛如刺如绞而痛处不移。
2辨证治疗
根据冠心病心绞痛的临床表现，按标本虚实归纳为实证和虚证两大类〔3〕。治疗上按实则泻之，虚则补之原则，心绞痛发作时以邪实为主，先治标；疼痛缓解后以本虚为主，宜治其本；虚实夹杂时，可根据虚实的主次，适当兼顾。
2.1痰浊痹阻型症见胸闷如窒而痛，或痛引肩背，肢体沉重，形体肥胖，苔腻，脉滑。治宜通阳化浊，方用瓜蒌薤白半夏汤加减(瓜蒌、半夏、延胡索、枳壳各12g，石菖蒲、丹参各15g，薤白、桂枝、厚朴、陈皮各10g)。日1剂，水煎服。
2.2气滞血瘀型症见胸痛如刺，或呈绞痛，胸闷气短，心慌，口唇、舌质瘀斑或暗，脉细涩或结代。治宜理气活血通络，方用血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、枳壳各10g，当归尾、赤芍、郁金、延胡索、桔梗各12g，川芎、丹参各15g)。日1剂，水煎服。
2.3心气阴两虚型症见胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，面色少华，倦怠懒言，头晕目眩，舌质偏红或有齿印，脉细弱无力。治宜益气养阴，方用生脉散加减(太子参18g，麦冬、郁金、远志各12g，白芍、丹参、茯苓、何首乌各15g，五味子10g，夜交藤20g)。日1剂，水煎服。
2.4心肾阴虚型症见胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，头晕耳鸣，腰膝软，舌红苔少，脉细数。治宜滋养心肾，方用左归饮加减(熟地黄18g，山茱萸、淮山药、枸杞子、丹参各15g，茯苓、麦冬、酸枣仁、知母、龟板胶各12g)。日1剂，水煎服。
3病案举例
患者，男，58岁，1991年7月15日初诊。有冠心病史3年，曾因心绞痛住院2次。素有酸辣食物及烟酒嗜好史。本次发病胸痛如刀割样，心电图示心肌前壁缺血，经住院治疗后缓解。诊见胸闷气短，饮则恶心呕吐，大便2天未解，舌暗红，苔白腻，脉滑数。四诊合参，此乃痰湿中阻，气滞血瘀，治宜通阳化浊，行气化瘀，方用瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌、丹参、郁金各15g，茯苓、山楂各18g，薤白、红花、桔红、甘草各6g，桃仁、香附、当归各10g．5剂，日1剂，复煎，分2次服。
二诊：胸痛未再发作，胸闷减，大便仍干结；面色灰暗，舌暗红，苔薄腻微黄，脉滑而弦。方用：瓜蒌、丹参、茯苓各15g，薤白、红花、桔红、大黄、甘草各6g，桃仁、当归各10g，酸枣仁12g.5剂，日1剂，水复煎，分2次服。
三诊：胸闷消失，大便通，舌淡，苔薄白，脉弦细。心电图提示心肌前壁轻度缺血。药用太子参、淮山药、丹参各25g，麦冬、酸枣仁、火麻仁各15g，当归、桃仁10g，红花、甘草各6g.10剂。随访2个月，病情稳定。
4体会
冠心病心绞痛是一种难治病症。它不仅是心脏局部产生病变，而且往往会累及其他脏腑，因此临床上务必审证而行，切不可偏执一端。在治疗上不仅应着眼于心脏局部，而且还要考虑其他脏腑的整体治疗〔4〕。只有将扶正益气，化痰祛瘀通脉的治疗法则贯穿整个治疗过程，使机体的整体体质得以改善，冠心病心绞痛才能取得最佳的治疗效果。
除了治疗，合理安排工作和生活，注意劳逸结合，适当参加体育活动，保持精神舒畅，避免精神刺激，避免进食过多的动物脂肪和富含胆固醇的食物，戒烟酒等对预防和治疗冠心病心绞痛也是一个不可忽视的关键所在。
参考文献
1林瑞石.谈谈冠心病心绞痛的辨证论治.新中医，1991，23(1)：53.
2李天宝.中医治疗冠心病心绞痛近况.新中医，1992，24(6)：51.
3陆忠信.冠心病病因病理和辨证分型初探.新中医，1994，26(增刊)：13.
4谈国标.近10年来中医对冠心病辨证概况.新中医，1995，27(4)：57.